Paste this code immediately after the opening tag: Home

טופס הצהרת בריאות למבקש להתאמן בחדר כושר

טופס הצהרת בריאות למבקש להתאמן בחדר כושר

(האמור בשאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות, אך הוא מיועד גם לנקבה)
חלק א': שאלון רפואי
אנא קרא את השאלות להלן בצורה יסודית וענה על כל שאלה בכנות באמצעות סימון במשבצת המתאימה
האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב?
האם אתה חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
האם אתה חש כאבים בחזה (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
בזמן מנוחה?
במהלך פעילות שיגרה ביום יום?
בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית ?
האם במהלך השנה החולפת (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
איבדת שיווי משקל עקב סחרחורות? סמן לא- אם הסחרחורות נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)
איבדת את הכרתך?
האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
נזקקת לטיפול תרופתי ?
סבלת מקוצר נשימה או צפצופים?
האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר (אנא סמן את תשובתך בכל אחת מהאפשרויות המפורטות מטה)
ממחלת לב ?
ממות פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 גבר, לפני גיל 65 אישה)
האם הרופא שלך אמר לך ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית
האם הנך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?
לנשים בהריון - האם ההיריון הזה או כל היריון קודם הוגדר היריון בסיכון?
האם ענית על אחד מהסעיפים בטופס את התשובה כן?
במידה וכן, יש להעלות קובץ אישור רפואי מתאים:
האישור חייב לכלול את המילים "רשאי להתאמן בחדר הכושר"קובץ מוגבל עד 2mb
התועלת הבריאותית של פעילות גופנית סדירה ברורה; חשוב שיותר אנשים יהיו פעילים כל ימות השבוע ; ביצוע פעילות גופנית מאוד בטוחה לרוב האנשים; השאלון הזה יבהיר לך באלו מקרים עליך להתייעץ עם הרופא ולהביא תעודה רפואית שלך לפני שתתחיל להתאמן במכון הכושר. חשוב להדגיש, מומלץ לבצע פעילות גופנית לאחר קבלת הדרכה ובאופן מדורג, במיוחד אם אתה מעל גיל 45 ובכוונתך לבצע פעילות בעצימות גבוהה ואינך רגיל לעשות זאת.
חלק ב': הנחיות 1. אם סימנת כן באחת מהשאלות שבחלק א' בטופס זה - לצורך קבלתך למכון הכושר עליך להמציא למכון הכושר גם תעודה רפואית מרופא לפיה הרופא מאשר כי אין סיכון לבריאותך באימון במכון כושר. יתקבל מתאמן שהמציא תעודה רפואית שלא עברו 3 חודשים ממועד הנפקתה. 2. אם ענית לא לכל השאלות שבחלק א' בטופס זה - מלא את ההצהרה שבחלק ג' לטופס זה וחתום עליה. 3. בכל מקרה של שינוי במצבך הרפואי, יש להתייעץ עם רופא לגבי המשך פעילות במכון הכושר.
הסכמה בכתב של אחד מהורי הקטין
מתאמן שלא מלאו לו 18 שנה יצרף להצהרת הבריאות או לתעודה הרפואית, לפי העניין , את ההסכמה מטה, חתומה בידי אחד מהוריו.
יש לציין שם ושם משפחה ומספר תעודת זהות
חתמו כאן

התקנון

אני החתום מטה מצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה ומילאתי אותו בעצמי. אני מצהיר כי מסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות שנשאלתי בשאלון האמור.

ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום חתימתי על הצהרת בריאות זו , אדרש להמציא הצהרת בריאות חדשה.

 


סמנו V ליד "אני לא רובוט"